אודות המחלה

SMA – Spinal Muscular Atrophy היא מחלה ניוונית של תאי הקרן הקדמית הממוקמים בעמוד השדרה. SMA משפיע על השרירים הרצוניים שאחראים לפעולות כגון: זחילה, הליכה, שליטה בראש ובצוואר ובליעה. המחלה משפיעה בעיקר על השרירים הפרוקסימילים , או במילים אחרות על השרירים הקרובים יותר למרכז הגוף. חולשה ברגליים גבוהה בדרך כלל מחולשה בידיים. התחושה בגוף הינה נורמאלית כמו גם היכולות האינטלקטואליות. למעשה, פעמים רבות חולי SMA מבריקים וחברותיים בצורה יוצאת מהכלל.

SMA הינה מחלה אוטוסומלית רציסיבית, כלומר מועברת רק במקרה ששני ההורים נשאים. במקרה ששני ההורים מורישים לצאצא את הגן הפגום הוא יחלה בSMA פי סיכוי של 1 ל 4 . למעשה 1 מכל 40 איש באוכלוסיה הוא נשא של הגן הפגום.

Type I Acute- severe

נקרא גם מחלת ורדינג הופמן זוהי הצורה הנפוצה של המחלה . אבחון ילד הלוקה במחלה זו נעשה בד"כ לפני גיל 6 חודשים. לרב הילד אינו מסוגל להרים את ראשו ולהשיג אבני דרך התפתחותיות. לעיתים קרובות ישנו קושי רב באכילה ובליעה וישנה חולשה כללית בגפיים ובשרירי בית החזה. התקדמות המחלה הינה מהירה ולרב הילדים נפטרים צעירים.

Type II – Chronic

אבחון נעשה כמעט תמיד לפני גיל שנתיים. הילדים הלוקים במחלה יכולים בד"כ לשבת ללא תמיכה , למרות שפעמים רבות לא יכולים להגיע לישיבה באופן עצמאי. בשלב מסוים מסוגלים להגיע לעמידה המושגת בסיוע סדים ו/או עמידון טווח הביטוי של המחלה משתנה מאוד ולכן קשה לקבוע את קצב התקדמות החולשה, אם בכלל. ישנם ילדים שמסוגלים ללכת בעזרת סדים, ואחרים עקב חולשה במערכת הנשימתית לוקים בזיהומים נשימתיים כגון: דלקות ריאה חוזרות. ישנם מקרים רבים בהם החולשה הראשונית נותרת קבועה, ולחילופין יכולות להיות תקופות החמרה המלוות בתקופות יציבות ארוכות.

Type III – Mild

נקרא גם בשם קוגלברג וולאנדר. מאובחן בין גיל שנה וחצי לגיל ההתבגרות. החולה מסוגל לעמוד וללכת, אך עלול להתקשות בהליכה ו/או בקימה מישיבה. החולים במחלה זו שונים זה מזה באופן ביטוי המחלה עם זאת בד"כ הפרוגנוזה טובה והם יכולים להמשיך וללכת , לתפקד באופן מלא במשך שנים רבות לפני שנזקקים לסיוע.

אבחון גנטי טרום השרשה למחלת SMA

דף הסבר למשתתף ע"י הרופא/חוקר בנושא

אבחון גנטי טרום השרשה למחלת Spinal muscular atrophy (SMA

נכתב ונערך ע"י פרופ' יובל ירון yyaron@tasmc.health.gov.il

דף זה בא להסביר לכם את ההיבטים השונים של המחקר שבו אתם מתבקשים להשתתף.

רקע

ניוון שרירים מסוג spinal muscular atrophy היא קבוצת מחלות המאופיינת בחולשת שרירים סימטרית ופרוגרסיבית על רקע ניוון של תאי העצב בקרן הקדמית של חוט השדרה. שכיחותה כ- 1:10,000 לידות ואולי אף יותר. המחלה מועברת בצורת תורשה אוטוסומית רצסיבית, כלומר לחולה שני עותקים פגומים (מוטנטיים) של הגן האחראי למחלה. לכל אחד מההורים של החולה יש עותק אחד תקין ועותק אחד פגום של הגן. החולה יורש את העותק הפגום מכל הורה ועל כן אין לו אף עותק תקין. לזוג הורים נשאים יש בכל הריון סיכון של 25% (1/4) לצאצא הלוקה במחלה. למחלה מספר מופעים: הצורה החמורה ביותר היא SMA-I או תסמונת Werdnig Hoffman ומאופיינת בתמותה בינקות. הצורה הקלה היא SMA-III או התסמונת ע"ש Kugelberg-Welander ומאופיינת בחולשת שרירים מתקדמת המופיעה בילדות או בבגרות. מרבית מקרי SMA, נובעים ממוטציה באתר הגן SMN-1 הקרוי גם SMN-telomeric (SMN-t). בצורה הקשה של המחלה (SMA-I), ניתן לאתר חסרים הומוזיגוטיים באקסונים 7 ו – 8 בגן SMN-1 בכ- 96% מהחולים. ב- SMA-III מאתרים חסרים הומוזיגוטיים (בשני העותקים) בגן SMN-1 רק ב- 80-90% מהמקרים. לא ניתן לצפות מראש על סמך החסרים בגן מה תהיה החומרה הקלינית של המחלה. בחלק קטן של המקרים יש מוטציות נקודה בגן. שכיחות הנשאים (ההטרוזיגוטיים) באוכלוסייה הכללית הינו כ- 1/50 – 1/40.

לאחר הולדת חולה ראשון במשפחה הדרך היחידה כיום למניעת הולדה של חולים נוספים מצריכה:

1. להרות תוך כדי נטילת סיכון של 25% לצאצא חולה.
2. לבצע אבחון טרום לידתי על ידי דגימת סיסי שליה בשבוע 10 – 13 או בדיקור מי שפיר משבוע 16.
3. לבצע אבחון מולקולתי מדגימת העובר העשוי לארוך מספר ימים עד שבועות.
4. במידה ומזוהה עובר הלוקה במחלה לבצע הפסקת הריון על ידי שאיבה או גרימת לידה, כתלות בגיל ההריון.

1. מטרת המחקר

לזוגות נשאים ידועים של SMA כמוכם, יש בכל הריון סיכון של 25% לצאצא הלוקה במחלה זו. על מנת להימנע מהצורך בביצוע הפסקת הריון לאחר אבחון של המחלה בעובר, ניתן לבצע אבחון גנטי טרום השרשה בעוברים שהושגו באמצעות הפריה חוץ גופית. בדרך זו אנו מקוים לאתר את העוברים התקינים ולהחזיר רק אותם לרחם. בדרך זו ניתן יהיה להימנע מהצורך בהפסקת הריון בשל עובר הלוקה במחלה.

2. במה כרוך הטיפול ?

הפריה חוץ גופית

בשלב ראשון מבצעים הפריה חוץ-גופית באותה דרך המשמשת לטיפול בנשים הסובלות מבעיות פריון. הטיפול כולל מתן זריקות של הורמונים הקרויים גונדוטרופינים (כדוגמת פרגונל) במטרה לגרות באופן מבוקר את השחלות ולגרום להתפתחות מספר זקיקים בשחלה. בכל זקיק מתפתחת ביצית אחת עד לשלב בשלות הזקיק הנקבעת על פי בדיקות דם לקביעת רמת ההורמונים בגוף (אסטרוגן ופרוגסטרון) ועל ידי מעקב אחר קצב צמיחת הזקיק באמצעות בדיקת אולטרסאונד נרתיקי. בהמשך, מבוצעת שאיבה של הביציות מהזקיקים על ידי דיקור מונחה אולטרסאונד המבוצע בהרדמה כללית. לאחר מכן, מבוצעת הפריה של הביציות על ידי הזרקה של תא זרע בודד מבן הזוג לתוך הציטופלסמה של הביצית, פעולה הקרויה intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI). לאחר יממה ניתן לזהות אם חלה הפריה תקינה ולאחר יומיים-שלושה ניתן לזהות עוברים בני 4 – 8 תאים. המטרה להשיג מספר עוברים כדי שניתן יהיה להבטיח כמות מספקת של עוברים שיעברו את הפעולה ושלגביהם יוכח כי הם תקינים, ועל מנת להשיג סיכויים טובים להריון.

דגימת הבלסטומרים

בשלב בו העובר מורכב מ 4 – 8 תאים (בלסטומרים) מבצעים את הביופסיה, בו נוטלים מהעובר תא אחד או שניים בעזרת טכניקות של מיקרומניפולציה (פעולה הנעשית באמצעות מחטים עדינות תחת המיקרוסקופ). התאים שנידגמו ישמשו לצורך האבחון הגנטי. העובר ממנו נידגמו התאים מוחזר לאחר מכן לאינקובטור. קיימות עדויות מדעיות כי פעולה זו אינה פוגעת בהתפתחותו התקינה של העובר.

אבחון גנטי של תא בודד

האבחון הגנטי טרום השרשה למחלת ניוון שרירים ע"ש דושן מתבסס על טכניקה הקרויה nested multiplex polymerase chain reaction (PCR). בטכניקה זו משכפלים את החומר הגנטי (DNA) המצוי בכמות מזערית בתא/ים הבודד/ים שניטלו מן העובר. שכפול מקטעים (אקסונים) מסוימים של ה- DNA מאפשר לבחון האם בעובר קיים חסר של הגן בדומה לחולה במשפחה. במידה וקיים חסר או במקרה של ספק – לא יוחזרו עוברים אלו לרחם. יוחזרו עוברים שלגביהם יש אינדיקציה שהם תקינים.

3. במחקר זה נשתמש בדגימות מזוהות

במחקר זה אנו משתמשים בדגימה מזוהה, שעליה מצוינים פרטים מזהים המאפשרים לקשור אותה אליך, לדוגמה: שם, מס' תעודת זהות או מס' קוד שניתן לדגימה.

4. חוסר נוחות מלקיחת הדגימה

לצורך המחקר תילקח ממך דגימת דם. הנך עלול לחוש פגיעה מזערית באזור הוצאת הדם, כולל שטף דם תת עורי – "סימן כחול". במקרים נדירים עלול להתרחש זיהום מקומי. במקרה כזה יש לפנות לרופא/ה.

5. סיכונים

את הסיכונים הכרוכים בהשתתפות בניסוי ניתן לחלק ל- 3 קבוצות:

1. סיכונים הכרוכים בהפריה חוץ גופית
2. סיכונים הכרוכים באבחון שגוי
3. סיכוים המאפיינים ניסויים גנטיים באופן כללי

סיכונים הכרוכים בהפריה חוץ גופית

ישנם מספר סיכונים וסיבוכים האופייניים להפריה חוץ גופית. אלו מוסברים בפירוט בטופס ההסכמה מדעת להפריה חוץ גופית שקיבלת לידיך. בקצרה, יש נשים שאינן מגיבות טוב לטיפולים ההורמונליים ויש צורך להפסיק את הטיפול לפני שלב שאיבת הביציות. לעתים, לא ניתן כלל לשאוב ביציות. לעתים נשאבות ביציות אך אינן עוברות הפריה או שהעוברים חדלים מלהתפתח.

סיכונים הכרוכים באבחון גנטי טרום השרשה

קיימת אפשרות כי הביופסיה של עובר/ים לא תצליח ולא ניתן יהיה לבצע את הבדיקה הגנטית או שהעובר ממנו נלקחה הביופסיה לא ימשיך להתפתח. במקרה זה לא יוחזרו העוברים לרחם. קיימת אפשרות כי למרות המאמצים שיעשו לבצע אבחון מדויק, שתתרחש טעות באבחון ויוחזר לרחם עובר שאינו תקין על אף שנקבע כי הוא תקין לכאורה. לכן, ומכיוון שמדובר בשיטה ניסיונית, אנו מתנים את השתתפותכם בניסוי בכך שבמידה והניסוי יעבור בהצלחה ויושג הריון לאחר החזרת העוברים לרחם – כי יבוצע אבחון טרום לידתי בעובר בשיטות השגרתיות: על ידי דגימת סיסי שליה בשבוע 10 – 12 עם סיכון של 1% להפלה או על ידי דיקור מי שפיר בשבוע 16-20 עם סיכון של 0.5% להפלה. זאת על מנת לדעת בוודאות מוחלטת שהעובר/ים אכן אינם לוקים ב- SMA .

סיכונים המאפיינים ניסויים גנטיים באופן כללי

הסיכונים הכרוכים בניסוי גנטי נובעים בעיקר מכך שמתוצאות הבדיקה של הדגימה שלך אתה עשוי ללמוד מידע גנטי על עצמך, על משפחתך ועל קהילתך, אשר יהיו לו השלכות אישיות, פסיכולוגיות או חברתיות. מידע כזה הוא בחלקו בגדר ניסוי, ולכן אינו יכול עדיין להוביל לאבחון או לטיפול טוב יותר במצב רפואי שיתגלה, אם יתגלה. במקרים רבים המידע המתקבל הוא הסתברותי, כלומר תוצאות הבדיקה יראו שיש לך סיכוי רב יותר מאשר לאדם הממוצע (לרוב האנשים) לחלות במחלה מסוימת, אבל אי אפשר לדעת זאת בודאות. בנוסף לתוצאות בדיקה זו תלוי הדבר בגורמים נוספים רבים כמו השפעת גנים אחרים, סגנון החיים שלך (תזונה, פעילות גופנית) והשפעת הסביבה. מתוצאות הבדיקה את/ה עשוי ללמוד שאחדים מבני משפחתך נמצאים בסיכון גבוה מהממוצע לחלות במחלה מסוימת. ידיעה זו עלולה לגרום לך דאגה ולחולל שינויים ביחסים במשפחה המורחבת. על פי החוק, לא יכול מעביד לדרוש מעובד או ממועמד לעבודה מידע גנטי או לדרוש ממנו לעבור בדיקה גנטית, ואסור לו לפגוע בעובד עקב סירוב למסור מידע גנטי או לערוך בדיקה כזו, בכל הקשור לקבלה לעבודה, קידום, תנאי עבודה או פיטורים. מקרים חריגים לכך עשויים להיות מקומות עבודה מסוימים בהם הדאגה לבריאות העובד מחייבת עריכת בדיקות גנטיות, לפי קביעת שר הבריאות בתקנות. על פי החוק, מבטח לא ישאל מבוטח או מועמד לביטוח אם עבר בדיקה גנטית ולא יבקש ממבוטח תוצאות של בדיקה גנטית או לעבור בדיקה גנטית, ולא יוכל להתנות את הכיסוי הביטוחי של אדם או לסרב לבטח אותו תוך שימוש במידע גנטי מזוהה. יחד עם זאת אדם המבקש להיות מבוטח בביטוח חיים, מחלה או נכות, מעל לסכום שקבע שר האוצר רשאי המבטח לשאול אותו אם הוא עבר בדיקה גנטית, לגבי מחלה שקבע שר הבריאות, ב- 3 השנים האחרונות, ואם תוצאותיה ידועות לו. במקרה כזה מותר יהיה למבטח להתייחס למידע זה.

6. פטנטים וזכויות עתידיות

תוצאות ניסוי גנטי עשויות להיות בעלות ערך, ויכולות לשמש לחלק מפטנט, או פיתוח תרופות, תכשירים רפואיים וכדומה. למשתתפים בניסוי אין זכויות ביחס לפטנטים, תרופות או תכשירים שיפותחו כתוצאה מניסוי שהשתתפו בו.